Elektroniczna dokumentacja medyczna – rozporządzenia Ministra Zdrowia i przepisy ustaw

1. Podłączenie systemów usługodawców do systemu P1 (nowość!):

• definicja „elektronicznej dokumentacji medycznej” (ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia);
• definicja „dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej” (rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej);
• porównanie pojęć;
• podłączenie systemów usługodawców (kogo dotyczy?) do systemu P1
• sposób rejestracji, czyli procedura utworzenia wniosku krok po kroku;
• generator plików CSR oraz certyfikaty TLS i WSS;
• podłączenie poprzez skorzystanie z aplikacji gabinet.gov.pl – dla kogo?;
• co usługodawca zamieszcza w SIM w czasie rzeczywistym?;
• co usługodawca zamieszcza w SIM niezwłocznie, nie później niż w terminie 1 dnia od zakończenia zdarzenia medycznego?;
• Instrukcja stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA;
• terminy wdrożenia.

2. e-Recepta jako obowiązkowy dokument od 8 stycznia 2020 r. (nowość!):

• dokument elektroniczny, podpisywany na ekranie komputera;
• e-recepta – w postaci papierowej tylko do dnia 7 stycznia 2020 r.;
• wykaz wyjątków;
• 1 e-recepta = 1 lek;
• recepta zbiorcza (pakiet recept);
• kod dostępu oraz klucz dostępu do recepty lub pakietu recept;
• wydruk informacyjny, e-mail, esemes lub „inna uzgodniona forma”;
• co z wizytami domowymi?;
• inne przykłady braku dostępu do systemu P1 – czy trzeba odnotowywać?;
• upoważnienie do wystawiania e-recept przez inne osoby (tryb i warunki);
• aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania recept.

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (nowość!):

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
• projekt z dnia 9 maja 2019 r. rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (nowość!);
• opis badań diagnostycznych.

4. Pozostałe nowości elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM):

• internetowe konto pacjenta (IKP);
• e-skierowanie;
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (nowość!);
• aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania recept i skierowań (nowość!);
• e-zlecenie;
• terminy wdrożenia;
• informacja dla pacjenta w formie SMS lub e-mail (wskazane w SIM).

5. Projekt z dnia 11 października 2019 r. rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (nowość!):

• ujednolicenie dokumentacji medycznej;
• ograniczenie ilości wprowadzanych danych;
• nowe konieczne elementy każdej dokumentacji medycznej;
• ułatwienia dla podmiotów prowadzących dokumentację w postaci elektronicznej;
• 5 rodzajów stosowanych podpisów, w tym termin na rezygnację z wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego;
• oświadczenia pacjentów składane przede wszystkim przez IKP;
• obowiązek przekazywania dokumentacji medycznej lekarzowi POZ;
• dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej;
• zasady niszczenia dokumentacji papierowej;
• asystenci medyczni z identyfikatorem;
• termin wejścia w życie.

6. e-ZLA, czyli zaświadczenie lekarskie w formie elektronicznej (nowość!):

• upoważnienie do wystawiania elektronicznych zwolnień lekarskich (e-ZLA) w formie decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
• kwalifikowany podpis elektroniczny;
• podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP;
• sposób potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępny w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez ZUS;
• elektroniczna skrzynka podawcza ZUS;
• treść zaświadczenia lekarskiego;
• profil informacyjny każdego lekarza;
• rejestr zwolnień lekarskich w ZUS;
• kontrola prawidłowości zwolnień lekarskich;
• cofnięcie upoważnienia do wystawiania zwolnień lekarskich;
• procedura awaryjna w przypadku braku możliwości dostępu do Internetu;
• opis krok po kroku jak uzyskać decyzję ZUS, a następnie wystawić zwolnienie lekarskie w formie elektronicznej;
• upoważnienie do wystawiania zwolnień lekarskich przez inne osoby (tryb i warunki);
• wymóg dla wszystkich lekarzy w Polsce od 1 grudnia 2018 r.

7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 grudnia 2018 r. w sprawie zmiany rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (nowość!):

• § 10a uchylony, nie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2019 r. (nowość!);
• przyszłościowo bardzo ważna zmiana dla świadczeniodawców;
• elektroniczna historia choroby – w przypadku świadczeniodawcy wykonującego działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne;
• elektroniczna historia zdrowia i choroby – w przypadku świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych;
• wyjątek dla praktyk indywidualnych realizujących umowę w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna;
• co z podmiotami leczniczymi wykonującymi stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne?;
• warunek „prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej w rozumieniu przepisów ustawy o prawach pacjenta w postaci elektronicznej, przy czym w przypadku wystawiania recept i skierowań co najmniej poprzez nanoszenie danych za pomocą wydruku” (5 punktów);
• czy opłaca się dobrowolnie wdrożyć elektroniczną dokumentację medyczną w trakcie 2019 roku?

8. Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej:

• co sprawdzić przed nabyciem programu komputerowego?;
• identyfikacja osoby dokonującej wpisu i rejestrowanych przez nią zmian;
• wydruk w formach określonych w rozporządzeniu;
• reguły skanowania dokumentacji papierowej do programu komputerowego;
• zasady niszczenia dokumentacji papierowej – kiedy i jak?;
• udostępnianie i eksport danych.

9. Zmiany wynikające z ustawy o działalności leczniczej i „pakietu kolejkowego”:

• oznaczenie podmiotu – z czego się składa?;
• pojęcie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego;
• 12 – cyfrowy numer księgi rejestrowej;
• nowa treść pieczątek;
• lista oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego w postaci elektronicznej;
• jak dołączyć do prowadzonej listy oczekujących oryginał skierowania?;
• uprawnienie części pielęgniarek i położnych do wystawiania recept na niektóre leki.

10. Konieczne elementy każdej dokumentacji medycznej oraz szczegółowe omówienie:

• historii zdrowia i choroby;
• historii choroby;
• okołooperacyjnej karty kontrolnej;
• karty noworodka;
• karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
• karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
• karty wizyty patronażowej;
• karty wywiadu środowiskowo – rodzinnego;
• karty uodpornienia;
• skierowania do szpitala lub innego podmiotu;
• skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, finansowanego ze środków publicznych;
• karty przebiegu ciąży;
• książeczki zdrowia dziecka;
• karty informacyjnej z leczenia szpitalnego;
• informacji lekarza leczącego pacjenta w AOS dla kierującego lekarza POZ;
• książeczki szczepień;
• zaświadczenia;
• orzeczenia;
• opinii lekarskiej;
• listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych.

11. Dokumentacja prowadzona przez lekarza, pielęgniarkę lub położną wystawiających recepty dla siebie (pro auctore) albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (pro familiae).

12. Dokumentacja medyczna w badaniach klinicznych.

13. Dokumentacja medyczna w medycynie pracy.

14. Warunki i okres przechowywania dokumentacji medycznej.

15. Udostępnianie dokumentacji medycznej:

• pacjentowi;
• osobie trzeciej;
• wykaz uprawnionych organów i podmiotów z ustawy;
• pojęcie wyciągu, odpisu i kopii;
• czy pacjent ma prawo do oryginałów dokumentacji? (nowość!);
• czy można przesyłać dokumentację medyczną za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej?;
• nowa wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej;
• wykaz zawierający informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej – obowiązkowy od 11 maja 2017 r.;
• prawo do bezpłatnego udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu – ustawa zapewniająca stosowanie RODO obowiązująca od 4 maja 2019 r. (nowość!);
• zakres prawa do nieodpłatnego egzemplarza dokumentacji (wyłączenia);
• bez opłaty tylko na wyraźny wniosek pacjenta? – jak się zachować przy udostępnianiu dokumentacji medycznej.

16. Zgoda na zabieg medyczny:

• zgoda pacjenta;
• zakres uprawnień opiekuna faktycznego;
• prawa pacjenta małoletniego;
• rola sądu opiekuńczego;
• postępowanie wobec pacjenta nieprzytomnego;
• prawo do informacji o stanie zdrowia.

17. Case study.

18. Zajęcia warsztatowe. Dyskusja.

Adwokat, absolwent Uniwersytetu Jagiellońskiego, dyrektor zarządzający Kancelarii Prawnej LexFirma.pl w Krakowie. Wieloletni trener popularnych szkoleń z zakresu prawa gospodarczego i finansów, realizowanych w ramach projektów na zlecenie Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Ministerstwa Finansów, Narodowego Funduszu Zdrowia, Ministerstwa Zdrowia oraz innych ministerstw i urzędów centralnych. Prowadzi szkolenia z prawa medycznego dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Autor publikacji i analiz w prasie branżowej, na stałe współpracuje z miesięcznikami „Zarządzanie placówką medyczną”, „Lekarz kontraktowy”, „Dokumentacja medyczna w praktyce” i „Rozliczenia księgowe działalności leczniczej”. Ekspert serwisów InfoNFZ.pl i SerwisZOZ.pl. Bogate doświadczenie zdobywał jako wicedyrektor działu prawnego spółki publicznej oraz redaktor portalu prawno-medycznego. Członek Izby Adwokackiej w Krakowie.